Ana Sayfa
Site Sorumlusu:
Dr. İbrahim ULMAN
İçerik Danışmanı:
Dr. Selami SÖZÜBİR
Webmaster:
Dr. Cahit GÜÇLÜ
DERNEK ÜYELİĞİ BAŞVURUSU

Aşağıda belirtilen üyelik için gerekli belgeleri Türk Çocuk Ürolojisi Derneği Genel Sekreterinin adresine posta yoluyla göndermeniz gerekmektedir.

1. Aşağıdaki banka hesabına yatırılmış 50 YTL üyelik bedelinin banka alındı belgesi

İş Bankası Çapa Şubesi Çocuk Ürolojisi Derneği Hesabı (YTL hesabı)
Şube Kodu: 1200
Havale Kodu: 304400 (Zorunlu Değil)
Hesap No: 3133680

2. 2 adet fotoğraf

3. Kısa özgeçmiş

Ayrıca aşağıdaki formu online olarak doldurup göndermeniz ya da Word belgesi olarak bilgisayarınıza kaydedip doldurduktan sonra Dernek Genel Sekreterine fakslamanız gerekmektedir.

Not: Bu formu sadece derneğe yeni üye olmak isteyenlerin doldurması gerekmektedir. Dernek üyeleri kişisel bilgilerindeki değişiklikleri Üyelere Özel bölümündeki Üye Bilgileri Güncelleme Formu ile online olarak yapabilirler.

 
BAŞVURU BİLGİLERİ FORMU (Bilgileri eksik ya da hatalı doldurmamanız gerekmektedir)
Adı Soyadı:
Doğum Yeri:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
TC Kimlik No:
Tıp Eğitimini
Tamamladığı Üniv:
Diploma No:
Uzmanlık Aldığı
Kurum/Bölüm:
Uzmanlık Belge No:
Akademik Ünvanı:
Posta Adresi:
Halen Çalıştığı Kurum
Asıl İşyeri:
Varsa İkinci İşyeri:
Telefon (İŞ):
Telefon (EV):
Telefon (GSM):
Faks:
E-posta:
Üyelik Başvuru
Ödemesi Miktarı:
Tarihi:
Havale No:
Telefon ve adres bilgilerimin dernek web sitesinde sadece diğer üyelerce görülebilmesine izin veriyorum.
E-posta bilgilerimin dernek web sitesinde sadece diğer üyelerce görülebilmesine izin veriyorum.
Size referans olabilecek
dernek üyesi iki kişinin
isimleri: